《中国经济周刊》特约撰稿/李凌

目前，中国的医疗市场化进入了第二个阶段，就是去年启动的县级公立医院综合改革试点。实际上，从1990年代开始，公立医院就实行了改制，河南不少医院产权多样化，虽然减轻了政府的负担，但也引起了不少非议。

在专家看来，医疗机构市场化的重点是回归公益性：政府应该承担的保障公共卫生和为群众提供基本医疗服务的重要责任从何体现？老百姓“看病贵、看病难”的问题如何得到解决？

　　吃“螃蟹”的新郑市

2012年9月的河南省新郑市中医院16层病房大楼正在紧张的建设中。这是一家产权多样化的医院，在改制12年后的今天，面貌大变。

有60多万人口的新郑市，曾有三家政府所属的医院：市人民医院、市中医院、市第二人民医院。1997年1月，新郑市人民医院进行了股份制改造，新郑华信公司以现金形式出资，占股本总额的62.8%；新郑市卫生局代表国有股权，以原有固定资产入股，占37.2%，实行董事会领导下的院长任期负责制。这也是全国第一家被卖掉的公立医院。

2000年，新郑中医院由总部设在郑州的安博实业公司和新郑市政府做了股东；2002年第二人民医院也由这两大股东持股。从此，当地不再有一家完全是由政府开办的市级公立医院。

改制后，给患者最明显的感觉是，服务态度好了，但看病贵了。一位姓张的患者说，在改制前，他到某公立医院看一次感冒最多花30元，现在看一次要花100多元。“改制后院里的每个科室都实行了经济独立核算。医生们为了完成经济指标，几乎想尽了一切办法找病员。”该院一名医生介绍，“医院卖掉后，强调一切向钱看，赔钱的买卖绝对不干。”

改制后的医院，进入到“没有政府垄断的完全竞争市场”。规模相近的人民医院和中医院之间的竞争达到“白热化”。为了留住病人，各医院都有招数。白天在大街上，常能见到免费接送患者和家属的专车。

医院的投入渠道由财政变为企业支持后，“钱已不成为医院发展的难题”。据市人民医院有关负责人介绍，中心医院从改制至今，华信集团已经投入了5000多万元，改建门诊楼，建住院楼，建制剂室，买设备，集团对医院的预算都会非常支持。医院已经购置了螺旋CT、全自动生化分析仪，而中医院的企业股东则投入了1000多万元改善医疗环境和设备，去年还新建病房大楼。

公立医院产权改革之痒

此后，河南的公立医院改制仍在继续进行着。

2003年5月，舞阳县公费医疗医院和县中医院改制成功，模式是“国有资产退出，发起人持大股，职工参股”。再后来是轰动全国医疗界的具有标本意义的“新乡模式”。2004年3月9日，中国华源集团和河南省新乡市人民政府签订协议，以有偿方式捆绑接收新乡市中心医院、新乡市第二医院、新乡市第三医院和新乡市妇幼保健院、新乡市中医院5家医院的净资产。根据协议，中国华源集团下属的华源生命产业公司以有偿方式整体接收新乡市上述5家医院的净资产，并与新乡市国有资产产权代表单位合作，组建由前者控股、后者参股的华源中原医院管理有限公司，协议期限为50年。

改制的一个重要原因，在河南省社科院副院长谷建全看来，在政府对公立医院投入严重不足的情况下，一些地方的公立医院效仿江苏“宿迁模式”，走上“一卖了之”的现象。

许昌市中心医院是一家三甲医院，有职工800多人，同样是当地最大的医院。据许昌市卫生局局长鞠书军介绍，政府每年给该院拨付的费用仅404万元，这些费用仅够缴纳职工的养老保险。每年8000万元的账面收入只能维持医院正常运转。南阳市中心医院是当地最大的医院，有职工1000多人。但由于政府的财政拨款不足，医院的发展受到了极大影响。

河南省大规模对公立医院进行改制是在2004年以后，共有200多家县、市级以上医院完成了改制，但问题随之产生：政府应该承担的保障公共卫生和为群众提供基本医疗服务的重要责任从何体现？老百姓“看病贵、看病难”的问题如何得到解决？“特别是新乡模式在全国产生了极大影响，包括卫生界、政府界及专家学者都对此有了不同的看法。”谷建全介绍。

这些问题也引起了政府主管部门的重视。2005年4月23日，河南省卫生厅下发了《关于医疗卫生改革有关问题的意见》指出，公立医院是医疗卫生服务体系的核心，发挥着保障人民群众健康的主体作用。反对一些地方在公立医院机构改革中出现的一些商业化、市场化趋势，甚至将公立医院“一卖了之”。

同时，因为种种原因，一些改制后的医院不得不重新变回国有体制。

河南省固始县人民医院，是一家拥有50年历史和850名职工的二级甲等综合性医院，前后经历了两次股份制改革：2001年，第一次产权改革后，医院组建为政府控股、员工持股的非营利性医疗机构；2004年，第二次产权改革后，医院变为固始县人民政府、深圳市华鹏飞运输有限公司及医院职工三方持股的有限责任医院。

医院改制后，一方面得不到政府注资，另一方面，控股的民营企业因不能从医院分红而放弃投资。所以，一直以来医院硬件设施得不到改善，多年处于亏损状态，而近两年也只是每年盈利100多万。

“最迟今年下半年，医院所有股份将重新收回国有。”固始县卫生局负责人认为，一系列的医院改革均没有取得成功的原因在于，国家规定“非营利性医院不得分红”这一制度。而今，固始县26家股份制医院正在进行第三次改制——变回国有制的公立医院。

　　新医改之重点：回归公益性

2012年大规模的医改又开始，但和之前的医改有着本质的区别。

2012年6月份，全国311个县级公立医院综合改革试点县名单出炉，河南省有40个县（市）名列其中，数量居全国各省（市、区）第一位。对于此次试点的主要内容，河南省卫生厅有关负责人透露，各试点县将以取消以药补医机制为关键环节，统筹推进综合改革，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

杨建庄是河南科技大学第二附属医院院长，去年年初，他就知道洛阳进入国家试点，医院已经开始着手相关准备，并要求职工做好转型的准备和提高心理承受能力。杨建庄说，对医护人员来说，改革最大的好处，就是让自己更有尊严。长期以来，很多老百姓认为医院就是为了挣钱。而现在，医院回归公益性后，不用再考虑效益，而更关注老百姓的健康。这将大大提升医护人员的形象。但是，改变以药养医，医院的收入毕竟是减少了。所以，如何保持医院和医护人员的积极性非常重要。“现在，大家都很关注改革初期，国家如何主导、如何确保加大投入。”

谷建全表示，国家把公立医院改革的目标定位在回归公益性，调动医务人员积极性，公立医院改革有两个层面的问题需要解决，一是在宏观层面，改革政府管理公立医院的手段和方法，改革政府治理;二是在微观层面，加强公立医院的内部管理，提高公立医院的绩效。

国家提出管办、政事、医药、非营利和营利“四个分离”，实际上就是公立医院体制机制改革，这是世界各国共同面临的难点。目前，我国公立医院所有权是国家，但举办主体多样(政府、军队、企业、学校等)。“主要难点就是回归公益性与管办、政事分离的关系问题。”谷建全表示。

河南省卫生厅副厅长黄玮介绍，河南省将积极鼓励试点地区的公立医院改制、公立医院与民营医院的联合以及公立医院直接重组建立，并吸收大量社会资本进入医疗行业，社会资本兴办医疗机构，在服务准入、医保定点等方面一视同仁。他同时强调，民营医疗机构在举办过程中，必须承担公立、公益性。