《中国经济周刊》特约评论员 葛丰

国务院医改办相关负责人近日表示，今年年内我国将在部分省份试点跨省份就医即时报销。

跨地区就医即时报销，是以公平为基本取向的新一轮医改绕不过去的目标任务。

经过多年努力，目前我国全民基本医保体系已初步形成，各项医疗保险参保人数已超过13亿，不过就在此来之不易的成果背后，我国基本医疗保险体系的实际覆盖面与补偿率都还远远谈不上令人满意。

跨地区就医报销难既是这种发展中的矛盾现实中的反映，反过来又很容易加剧这一矛盾。当代中国的人口构成，正在越来越多地表现为三元结构而非传统的二元结构，即，在按户籍划分的城、乡两类人口之间实际另有一个流动工作、生活的庞大群体。这个群体的规模截至去年已经达到2.36亿人，其中跨省份流动人口又占到其中三分之二强。

规模如此庞大的流动人口受困于跨地区就医报销难，势必显著拉低我国医保体系实际覆盖面与补偿率。这种不合意且不合理的结果，还会进一步变果为因，导致流动人口参保意愿低落，从而甚至影响到名义参保率的保持与提高，譬如此前很多报道披露，每年临近春节，农民工辞工退保成“潮”，有的地方农民工退保率高达95%以上。

跨地区就医报销难主要是源于我们的医保体制。基于“渐进”、“实用”等经验，中国的社保体制从其发端就被分设为“城保”、“农保”两种模式，继而又因为地区发展存在先后，不同地区依据自身条件试验并发展起了更多类型的下一级模式。有数据显示，目前我国医保统筹层次大多停留在县级水平，全国相对独立的社会保险统筹单位竟然多达7000多个。

在各地利益很难兼容的情况下，一味站在泛道德化的高地指摘地方政府本位主义于事无补。与此同时，倘若过分强调“尊重历史、尊重现实”而仅仅在现行制度框架内做增量式改进，譬如不断加大中央财政转移支付力度等等，跨地区就医报销难的状况固然有可能有所改观，但由于这种转移支付很难明确算清各统筹单位因人口流动而产生的成本/收益，因此，不仅其效率令人怀疑，就连其核心诉求——公平，也未必能在全国范围、不同的经济区域内等得到体现。

解决这个问题的合理、有效方法只能是迅速提高基本医保统筹层级。事实上，根据国际通行惯例，类似中国这样财权高度集中的国家，如英国、法国、泰国等，卫生支出几乎全部由中央政府承担。中国采用此方法还有两项重要的事实支撑，其一，中国的中央财政状况堪称宽裕；其二，中国的总体医保基金结余率非常高，也就是说，提高统筹层级并不会对上级财政形成很大负担，甚至可能无需对超支单位进行补贴，会一定程度上减轻上级财政转移支付压力。