近年来，陕西省宝鸡市凤县坚持以人民健康为中心，将家庭医生签约服务作为提升基层医疗服务能力、助力乡村振兴的关键举措，推动家庭医生签约服务从“全覆盖”向“提质效”转变，从“被动服务”向“主动响应”升级，让优质医疗资源真正沉到基层、惠及百姓，为全县人民健康筑起坚实防线。

统筹施策固根基，织密“三级”服务保障网

凤县聚焦“政策宣导、精准包抓、数据夯实”核心任务，构建“三级联动、责任到人”工作格局，推动家庭医生签约服务落地见效。

宣讲政策主动引导。结合基本公共卫生问卷调查，组织医疗团队走进村庄、社区、农户，面对面宣传医共体、医防融合政策，让群众明白“签约不是签协议，而是多了一个健康管家”，从思想上消除群众对签约服务的认知误区，主动参与到健康管理中来。

创新“三级包抓”机制。实行“县镇村三级包抓责任制”，将服务范围精准划分到村、户、人，形成“县级医院带社区、镇卫生院包乡村”的服务网络，既发挥了县级医院的技术优势，又依托镇卫生院、村卫生室的基层网点，解决了服务半径大、覆盖不全面的问题，让每户居民都能找到对应的家庭医生团队，实现“家家有医生、户户有管理”。

精准核查夯实基础。通过基本公共卫生问卷调查与电子健康档案核查订正同步推进，逐一核实健康档案，补充完善居民健康状况、既往病史、用药情况等关键信息，让家庭医生在提供服务时“心中有数、靶向发力”。截至目前，电子档案建档率95.6%，65岁及以上老年人建档率100%，中医药健康管理率77.44%（其中儿童中医药健康管理服务率为97.7%），高血压患者规范管理率68%；2型糖尿病患者规范管理率66%，严重精神障碍患者规范管理率98%以上，各项指标均高标准完成，为精准开展健康管理奠定了坚实数据基础。

创新载体提质效，打造“四送”服务特色品牌

凤县推出“送公卫、送医疗、送服务、送政策”服务模式，将服务从“诊室”延伸到“家庭”，从“单一诊疗”拓展到“全周期健康管理”，让群众真正感受到签约服务的获得感和幸福感。

“送公卫”前置健康服务端口。公共卫生服务是家庭医生的核心职责之一，也是预防疾病、守护健康的第一道防线。凤县组织家庭医生团队深入辖区，通过问卷调查、入户走访等方式，全面掌握居民健康状况。对高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群，建立“一人一档”动态管理台账，定期开展健康监测、用药指导；对普通人群，普及健康素养知识，引导养成科学饮食、适量运动的生活习惯，真正让公卫服务“精准到人、服务到家”。

“送医疗”破解群众就医难题。“看病远、看病难”是基层群众的痛点，也是凤县推进家庭医生签约服务的突破口。针对不同人群需求，凤县实行“分类签约、精准服务”：对一般人群，签订基础服务协议，提供每年一次的健康体检、基本诊疗、就医路径指导等服务；对65周岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、30种大病患者等重点人群，签订个性化服务协议，完善服务台账，落实“定期随访、专人管理”。为了让签约居民享受更优质的医疗资源，在县域医共体内建立“转诊绿色通道”，县级医院预留20%以上的专家号源、住院床位和预约检查资源，优先保障家庭医生转诊患者。截至今年9月，全县家庭医生签约率77.2%，重点人群签约率98.2%，转诊患者优先就诊率100%，有效解决了群众“挂号难、住院难”问题。

“送服务”延伸健康守护触角。“足不出户享医疗”是群众的期盼，也是提升服务温度的着力点。凤县全面推广“优小护—医护进家”服务，组织家庭医生团队、护理人员为行动不便的老年人、残疾人、慢性病患者提供上门巡诊、换药、康复指导等服务，实现家庭医生签约服务“全覆盖、零死角”。同时，建立家庭医生首诊制度，家庭医生对签约居民的健康问题“首接负责”，对需要转诊的患者全程跟踪治疗过程，做好出院后的康复指导、用药提醒等接续服务。从2023年5月开展“优小护”服务以来，已为15000余人次群众上门提供换药、更换胃管、导尿管等服务。

“送政策”打通服务惠民末梢。凤县将政策宣传融入家庭医生签约服务全过程，组织医疗团队在下乡入户时，现场为需要办理医保“两病”（高血压、糖尿病）备案的居民登记办理，让群众“一次签约、多项受益”。同时，引导签约居民体验医共体特色服务项目，如“基层检查、县级诊断”的远程医疗服务。推行“小病在社区、大病进医院、康复回基层”的分级诊疗服务，帮助群众树立起“就近就医、有序就医、合理就医”的理念。

严管重效抓落实，推动家庭医生签约“走深走实”

凤县始终坚持“过程严管、结果导向”，通过完善考核体系、树立先进典型等，推动家庭医生签约服务从“做起来”向“做得好”转变。

“以评促干”提升质量。根据工作需求合理调配人力、物力、财力资源，将家庭医生签约服务纳入各卫生健康单位重点业务评估清单，由县卫健局组织定期开展包含服务数量质量、群众满意度等项目评估，全面了解服务开展情况，以评估“倒逼”服务质量及效率提升。

典型引领扩大影响。积极挖掘家庭医生签约服务中的先进典型和优秀案例，通过线上、线下媒体进行广泛宣传，让群众知晓卫生健康政策，了解医务人员主动服务百姓健康的努力和成效，营造全社会尊医重卫的良好氛围。

家庭医生是居民健康的“守门人”，也是更高品质健康凤县建设的“主力军”。下一步，凤县将不断优化家庭医生签约服务模式，丰富服务内容，提升服务质量，让家庭医生真正成为老百姓“信得过、靠得住、离不开”的健康伙伴，以优质服务护航全民健康福祉。（杨利民 王新宁）