“以前量血压得自己往卫生院跑，现在医生上门来，太省心了。”江西省永修县富民社区67岁的王大爷，患高血压多年，看着手机里家庭医生发来的健康提醒，满脸笑意。

这份踏实，源于一场从“治病”到“管健康”的深刻变革——让医疗资源围着老百姓转，而不是让老百姓围着医院转。

破壁垒：医疗公卫“一盘棋”

“过去，看病在县城、管理在乡村，信息不通、服务断档。高血压患者在大医院开完药，回村后就没人管了，控制效果一直不理想。”永修县卫生健康委主任涂云竹坦言。

破局，先破壁垒。2023年8月，永修县疾控中心与卫生监督执法局实质性合并，医疗与公卫从“两张皮”拧成“一股绳”。紧接着，全县组建“永修县总医院”，覆盖县乡村三级，实行行政、人员、财务“六统一”管理，构建起以1家总医院为核心、3家县级医院为支撑、N家基层机构为网底的“1+3+N”紧密型医共体。

体系搭起来了，慢病管理有了“主心骨”。永修创新搭建“1+1+19”慢病健康管理中心矩阵——1个县级中心定标准、抓培训，1个治未病中心管预防，19个乡镇分中心负责日常诊疗和健康管理，村卫生室承担初筛和基础随访。

三级机构各干各的活，又环环相扣，慢病管理就从“零散化”变成了“系统化”，全县31600名慢病患者被纳入规范化管理。

沉下去：家医团队当起“健康管家”

“现在有了签约家庭医生，身体不舒服随时能问，医生会给专业建议，心里踏实多了。”马口镇荆湖村的郝奶奶，对这份“健康契约”很满意。

永修组建了102支“专全结合”家庭医生团队——县医院专科医生做技术后盾，乡镇全科医生当骨干，每队不少于5人，分片包干、网格管理。团队常态化开展高血压、糖尿病等六类重点慢病筛查，全县慢病签约率达96.5%。

在立新乡，卫生院整合临床医生、公卫人员、护士和村医，组建4支团队“按村划片、包干到人”，截至2026年7月累计签约17645人。在滩溪镇，卫生院采取“入户走访+电话核实+数据比对”三维联动，全面核查居民健康档案，做到“底数清、情况明”。

目前，全县累计完成慢病筛查73520人次，新确诊慢病患者8020人，筛查出高危人群11009人。“早发现、早管理”，不再是一句口号。

智慧化：系统预警跑在疾病前头

“系统会自动提醒随访，血压血糖异常会实时预警，我们从‘被动应对’变成了‘主动服务’。”三角乡卫生院负责人指着慢病管理信息平台说。

这套投入2800万元建成的县域卫生信息平台，实现了健康档案互联互通。平台上，6类慢病患者按风险等级被划为“绿、黄、红”三色——绿色由村医常规随访，黄色由乡镇卫生院重点管控，红色由县级专科医生主导管理。平台运行以来，慢病患者规范管理率较改革提升30%，急诊就诊率下降15%。

与此同时，永修建成影像、心电、检验等五大共享中心，实现“基层检查、上级诊断、结果互认”。远程影像诊断累计4.5万次，远程心电2.4万例，乡村病历规范率达99.75%。“在家门口拍片，县里专家出报告，省时又省钱。”这是老百姓最实在的感受。

技术提升效率，中医改善体验。全县乡镇卫生院“中医馆”和重点村“杏林驿站”全覆盖，建成九江市首个智慧共享中药房。同步创新“健康积分”制度，群众通过参与健康管理攒分兑换服务，让“每个人都是自己健康第一责任人”的理念落地生根。

“我们追求的不是短期数字，而是让每个慢病患者都有人管、管到位、管长久。”涂云竹说。如今，在赣北鄱阳湖畔，这道基层健康防线，正筑得越来越牢。