“大娘，最近血糖稳不稳？天热出汗多，记得及时补水，药可千万不能停。”7月下旬，江西省永修县梅棠镇杨岭村，家庭医生团队顶着烈日来到李大娘家。测血糖、问用药、聊饮食，一番叮嘱后，团队在随访记录上认真写下当日数据，并顺手调整了下周的用药提醒。

这一幕，是永修县推进医防融合服务的寻常剪影。自启动紧密型县域医共体建设以来，该县以慢性病管理为突破口，以家庭医生签约服务为纽带，整合县、乡、村三级医疗资源，组建以县直医院专科医生为技术支撑、基层全科医生为骨干的家庭医生签约团队，每支队伍不少于5人，实行分片包干、网格化管理，着力打通医疗与预防之间的壁垒。

目前，全县已建立常态化上门随访机制。团队除量血压、测血糖等基础服务外，还根据患者情况制定个性化方案。“以前有点小毛病要往镇上跑，现在医生直接到家里来，方便多了。”李大娘的话，道出了群众真切的获得感。

机制之变，关键在于“防”与“治”的融合。永修县总医院负责人介绍，过去公卫与临床分属不同体系，如今专科医生除门诊住院外，还参与高风险人群评估、健康教育和慢病随访，实现闭环管理。

“我们追求的不是短期数字，而是让每个慢病患者都有人管、管到位。”永修县卫生健康委相关负责人表示，下一步将持续完善协同机制，提升家庭医生团队专业能力，让“未病早预防、小病就近看、慢病有管理”成为基层健康服务的常态。