近日，苏州市卫生健康委员会公布2026年苏州市吴门医派名老中医专家传承工作室建设项目名单，吴江区七都镇庙港卫生院中医针灸科李佩林工作室入选，这让庙港卫生院“家医团队”备受鼓舞。

庙港是费孝通先生“江村经济”的发源地，项目的建设，意味着辖区内失能失智和高龄老人能“看得起病、看得好病、方便看病”，费老“志在富民”的理想正成为现实。

一支队伍管到底 网格化管理让服务“无空白”

庙港卫生院服务辖区2.9万人，其中失能失智和高龄老人是健康管理的重点难点。为此，卫生院组建了“1+4+N”居家医疗特色照护团队。“1”是以家庭医生为主导，联合医联体专家、专科医生、全科护士、护理员、康复师等多专业力量，组建一支居家医疗特色照护团队；“4”是下设医疗管理、护理照护、家庭药师、健康振兴4支小分队；“N”是每支小分队按职责配备若干成员。团队按签约对象数量、分布、疾病类型、失能程度划分网格，每网格做到“一医一护一药一员”，定人定责定床。

对高龄老人进行居家照护

为了让服务有标可依，庙港卫生院牵头制定并实施《吴江区居家医疗照护服务规范（试行）》，实行统一着装、统一佩戴胸卡、统一随访包、统一服务规范、统一预约方式、统一上门服务流程的“六统一”管理，形成标准化、精准化的居家健康管理体系。

一份菜单任你点 个性化签约让服务“对胃口”

家庭医生签约，不能搞“一刀切”。庙港卫生院在提供基础签约服务和个性化套餐服务的基础上，推出灵活组合的“点单式”签约服务：中医药服务、颈动脉B超、肺功能检查、康复理疗、上门体检、送药上门等12个项目任由居民按需选择。同时，卫生院将家庭医生签约履约与长护险、家庭病床相融合，线上与线下相补充，开发使用了“掌上健康IPAD”“随身健康评测仪”“互联网+健联体健康管理大数据应用云平台”。

上门为老人进行健康体检

为签约对象入户建档、开展健康状况综合评估后，团队按服务需求、患病情况、失能程度制定“一人一策”健康管理策略，提供体检诊疗、慢病随访、用药指导、上门送药、日常照护等常规预约上门服务，同时开展家庭病床、定期巡诊、康复指导、中医药“治未病”等特需精准服务。随访数据实时上传平台，异常数据及时推送家属，实现线上线下无缝对接。

一份情怀守到底 标准化推广让服务“传得开”

一组数据见证成效，今年1月至8月底，庙港卫生院累计开展预约上门医疗服务846人次，护理照护各195人次，建立家庭病床57张。定期入户随访让老人遵医服药行为明显改善，中医技术和康复治疗让老人身体机能得到改善。“家中有医，医中有养”，零距离的家医服务让老年人幸福感大幅提升。

上门为失能老人做康复训练

庙港卫生院的探索赢得了当地居民的口碑，也收获了江苏省星级家庭医生工作室、医养结合先进单位等荣誉。目前，该院模式已在吴江区多地复制推广——院长任鸣炜牵头起草的《吴江区居家医疗照护规范（试行）》为标准化推广提供了制度支撑，目前吴江全区正推动实施“居家照护家医行倍增计划”，将服务覆盖更多弱势人群。

做吴医传承人、江村守护人，庙港卫生院用实践证明，基层医疗的温度，写在上门服务的每一个脚印里。（任鸣炜）