2025年初，扬州市广陵区承接了市区40家长期护理保险照护机构协议管理职能，服务市区87万参保群众。为了提高长护险定点照护机构管理服务质量，破解抽查不够全面、人工投入较大、监管效能偏低、服务质量难保证等痛点，扬州市医疗保障局广陵分局创新工作思路，探索建设长护险智能监管系统，让AI赋能长期护理保险，实时监控定点照护机构，促进定点照护机构规范管理和照护服务行为，让失能人员享受照护服务质量更有保障。

对居家上门照护机构，通过照护护理员配戴智能工卡、失能人员家中安放信标，自动实时采集数据，记录室外行走轨迹、到达离开时间、照护服务过程等活动状态，系统后台结合照护服务模型运算分析，实时推送预警信息，承办机构发出稽核通知，照护机构进行佐证审核。该系统对上门照护机构来说，规范了内部管理流程，降低机构管理成本，有利于持续健康发展。可以促使照护服务人员专注本职，降低违规行为，提升服务专业性与诚信度。保障失能人员能够享受优质护理，让失能人员家人放心安心，减少不必要的矛盾纠纷。对医保部门来说，明确了承办机构、上门照护机构各自责任，保证失能人员能够实实在在享受到专业的照护服务，对居家上门照护服务中违规违法行为形成震慑力，可以避免基金不合理支出和欺诈骗保行为发生。试点实施以来，广陵区工单异常预警信息大幅下降，针对性稽核检查扣款大幅减少，失能人员满意度回访显著提高。

对养老、医疗照护机构，针对入住失能人员请假后离床仍在打卡、照护服务是否执行难以监督的问题，建设了失能人员智能床照护管理系统。通过安装于四个床脚的重力-冲击等传感装置，实现对卧位行为感知、人体姿态、生理参数及微动作的毫秒级精准捕获，实时监测体动、体重、活动能力、肌肉力量、呼吸、心率、睡眠质量等健康体征，结合长护险照护服务项目大数据模型分析，实现异常离床、异常体重、异常照护行为的预警，对失能人员是否在床能够做到100%准确。在卧床体位、音频、视频感知交叉验证下，翻身、拍背、助餐、口腔护理等动作都能准确感知，可以使照护服务行为监管率达95%，基本满足了长护险医保基金监管需求。

“这套失能人员智能床照护管理系统真是太好了，为我们护理院带来了实实在在的效益。自从装了这个智能床照护管理系统，我们护理员管理、照护记录更加规范，也更加轻松。特别是可以预防失能老人跌倒、压疮等意外风险，还能生成失能人员健康评估报告，让入住的失能长者家人更加放心。”广陵区曲江街道安美护理院范本林院长向记者介绍。对养老、医疗定点机构，该失能人员智能床照护管理系统能主动预警跌倒、压疮、营养不良、缺水等，智能提醒护理员及时翻身拍背，生成照护服务记录文书、失能人员健康评估报告、统计分析等管理需求报告，为养老院管理发挥降本增效作用，大幅降低养老、医疗照护机构的人力资源成本、降低压疮意外等赔偿纠纷风险，通过定期健康评估报告发送至失能人员家属，延长失能人员生命周期，提高养老、医疗照护机构的口碑。

扬州市医疗保障局广陵分局分管负责人介绍，长期护理保险是指参保人因年老、疾病、伤残等原因导致失能，为长期失能人员基本生活照料和与基本生活相关的医疗护理提供服务保障或资金保障的新型社会保险制度，是独立于其他社会保险的一个新险种，简称“长护险”。目前，长护险已经在全国49个城市试点。扬州市2019年参与试点，2023年实现了职工医保、城乡居民医保长护险全覆盖。今年，省政府将健全完善长护险制度作为民生实事项目。医保广陵分局承接职能后，在完善定点照护机构考核、指导基层社区医院转型提供长护照护服务、开展长护险定点照护机构培训、优化长护险待遇申请评估流程、加大长护险政策宣传力度等工作基础上，在全市率先探索建设长护险智能监管系统，通过AI赋能长护险，促进居家上门、养老、医疗照护机构规范管理，提高照护服务质量，防止发生欺诈骗取医保基金。扬州市医疗保障局广陵分局主要负责人表示，“下一步，我们医保广陵分局将落实好医保事业‘高质量发展’‘发展新质生产力’等要求，总结长护险智能监管系统实施过程中的经验，形成‘AI+长护险’可复制、可推广的广陵经验、扬州样板，把‘健全完善长护险制度’这件民生实事办好办实，让失能人员享受长护险照护服务质量有‘医’靠、有保障，参保群众更有获得感、幸福感、安全感。”（杨广保）