《中国经济周刊》 记者 谢玮丨全国两会报道

全国人大代表、太平洋医疗健康管理有限公司副总经理周燕芳，来自保险行业一线，始终关注与社会民生保障息息相关的保险与健康业务发展。

“我希望通过我的建议能帮助实现‘老有所养、病有所医’。” 周燕芳向《中国经济周刊》记者表示，今年，她的建议从社区康复医疗服务体系建设、险企办医等角度切入。

周燕芳表示，“我来自保险业务一线，也觉得有义务将国家、行业以及地方的战略部署、工作规划、行动方案等，在自身工作中找到落脚点和切入口。从服务国家战略出发，推动保险业在服务实体经济等方面发挥更大效用，探索商业保险参与多层次社会保障体系的路径和方法，传递专业保险声音。”

（全国人大代表、太平洋医疗健康管理有限公司副总经理周燕芳，受访者供图）

险企办医待“松绑”

保险企业正成为社会资本办医的重要参与方之一。今年，周燕芳的建议正是关注保企办医的发展现状和存在问题。

在周燕芳看来，保险企业投资医疗产业有其优势。在负债端，商保可在建设多层次社会保障体系中发挥重要补充作用。在投资端，保险资金与医疗投资具有高度匹配性。在产品端，打通保险与医疗建立联动，实现多赢。

“随着老龄化、慢性非传染病群体快速增长，医疗费用负担逐步加重等多重挑战，基本医疗保险支付压力增加，保险作为重要的资金来源，与医疗健康融合已成为趋势。”周燕芳说，随着保险企业在医疗行业基于战略合作、业务合作、股权合作的不断深入，商业健康保险在构建多层次社会医疗保障体系方面还将发挥更大作用。

在她看来，险企不仅能够通过保险产品为社会办医提供支付保障，探索、创新费用支付方式。同时，能加大保险产品创新与市场拓展，主动进入到参保人的日常生活中，对参保人的疾病风险进一步调控与防范，降低保险公司的医疗服务风险控制难度。通过健康管理降低参保人风险发生概率，进而降低保险成本，同时在一定程度上避免过度医疗。

目前，保险企业正积极加大对医疗健康领域的投入。

各大保险机构积极参与社会办医，并围绕专科特色医疗、互联网医疗、康复护理、慢病管理等方面，形成对公立医疗机构的有效补充。部分保险机构提供专业化医疗服务的同时，积极创新健康保险产品，打造“医疗+保险+服务”全周期管理体系。

“实践过程中也存在一些难点问题亟待解决。” 周燕芳直言，目前保险企业办医仍存在区域医疗卫生规划不透明、政府对非公立医疗机构政策支持不到位、保险企业受到公司架构管理层级限制等问题。

周燕芳指出，根据相关政策，政府对社会办医区域总量和空间布局不作规划限制，对老年医疗护理、康复、儿科等社会需求大的薄弱专科医疗机构不作规划限制。

在实践过程中，虽然各地卫健委对本区域医疗卫生机构做出明确规划，但是社会资本无法了解可建设医疗机构的具体区域，以及可建设医疗机构的级别、类别、数量、规模等信息。社会资本新建医疗机构的总量和空间布局仍会受到整体规划限制。

此外，险企投资医疗相关子公司需要按照《保险集团公司监督管理办法》中规定的非保险子公司进行管理。

《保险集团公司监督管理办法》规定，保险集团公司与其非金融类子公司之间的股权控制层级原则上不得超过四级。但是很多情况下，保险集团公司下属投资办医公司已经是二级或三级公司，而拟投资的医疗集团已经有两级或三级架构，导致保险公司投资办医后股权控制层级超过规定限制。

为此，周燕芳提出几点建议，包括加大区域医疗规划信息公开力度，放宽保险企业兴办的康复、护理等短缺专科医疗机构的医疗准入限制，加快医保审批流程，应急事件中给予非公立医疗机构一定的优惠政策和补贴，加大对新建的薄弱专科医疗机构的减税降费力度，加大非公立医疗机构人才扶持力度，放宽保险企业办医的公司层级限制等等。

保险与健康管理深度融合待“破题”

随着生活水平的提升，人们对医疗服务的需求与支出也与日俱增。2022年居民人均医疗保健消费支出2120元，占人均消费支出的比重为8.6%。

健康中国倡导现代的健康生活方式，其中健康管理扮演着十分重要的角色。《“健康中国2030”规划纲要》提出，要努力实现从以治病为中心向以健康为中心转变，从以“治已病”为中心向以“治未病”为中心转变，从“疾病管理”向“健康管理”转变。

但现实中，由于非刚需、需长期见效、缺乏支付方等原因，人们仍然面对着“健康管理难以有效落地”的问题。

在周燕芳看来，推动健康管理与商业保险的深度融合，有助于健康管理的快速发展和广泛普及。

事实上，商业保险公司正在积极打造健康管理服务生态。数据显示，各大险企都在推广在线诊疗及家庭医生服务，通过线上全科医生为保险客户提供健康咨询、就医绿通、日常购药以及慢病管理服务，覆盖客户数超过1亿。

险资投资大健康领域的规模超千亿，已经成为推动医疗卫生产业发展不可忽视的力量。公开数据显示，国寿成立大健康专项基金规模500亿；泰康设立健康产业基金规模100亿；平安人寿出资约482亿元受让新方正集团约66.51％的股权，入主北大医药；太平设立医疗健康产业股权投资基金，目标规模100亿元。

险企布局大健康生态的内在逻辑是什么？

在周燕芳看来，商业保险与健康管理深度融合，有助于落实风险减量管理，推动商业健康保险的发展。

“过去保险公司的经营逻辑是基于风险等量管理，基于大数法则进行风险定价，主要为客户提供损失赔偿。保险公司的风险管理主要在核保环节和理赔环节，不可避免的会面临逆选择、赔付率高、运营成本高等问题。” 周燕芳分析指出，未来保险公司将向风险减量管理发展，主动的干预和介入到整个风险管理的全链条过程中，从总量上降低社会风险的暴露及其成本，为投保人和社会创造价值。以健康险为例，为客户提供有效健康管理，有助于减少疾病发生率和医疗费用支出，从而形成客户和保险公司的双赢。

周燕芳认为，健康管理需要建立“预防-诊断-治疗-康复”的全闭环，而打通多环节的医药险闭环则需要不同角色方的加入。商业保险公司作为主动的服务方，同时又是重要的支付方，具有作为建立闭环的主导作用。

不过，险企增加健康管理服务供给，仍然面临诸多问题与挑战。

周燕芳直言，当前健康管理服务大多作为获客和保单促销的工具，未真正参与到风险管理环节当中；健康管理服务种类和形式相对有限，投保人获得感不高；健康管理服务缺乏标准，服务供应商质量参差，服务的长期稳定性存在不可控；人身险公司健康管理服务高度同质化，缺乏以客户为中心的创新等等。

“人身保险面临行业转型和营销员升级的双重压力，现阶段健康管理服务主要作为销售辅助工具促进保单销售。而且服务成本通常与客户服务的使用率正相关，保险公司缺乏推动客户使用服务的动力，使得客户对健康管理服务的知晓率和使用率较低，对日常健康管理的影响就更加有限。”周燕芳对《中国经济周刊》记者说。

而针对险企健康管理服务，监管对于产品成本也有要求。根据《健康保险管理办法》，保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的20%。

周燕芳分析称，目前人身险公司健康险保费件均1600元左右。根据规定，健康管理服务占净保险费的比例不超过20%，所以每单健康险健康管理服务上限金额在250元左右。但最常规的健康管理服务体检单次也需500元，已经超过了上限，这将大大制约可纳入保费定价之中的健康管理服务类型。

针对这些问题，周燕芳提出几点建议：拓宽可结合健康管理服务的保险产品范围；提高保险产品中健康管理服务的定价比例；规范商业保险与健康管理结合的服务标准和服务方式。建立保险业健康管理平台，促进行业交流发展。

“为避免服务成为保险行业下一个销售误导和引发投诉的热点，建议由行业协会牵头，进一步明确各类健康管理服务的服务标准和规范运行细则，并定期对健康管理服务开展质量评估，必要的内容予以行业备案等手段，对健康管理服务进行有效的管理。” 周燕芳说。

责编：吕江涛

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