21世纪经济报道记者 唐唯珂 实习生 闫晓丽 |广州报道

导读

在医保控费、医疗投入增速放缓的背景下，如何协调好医保基金、医院、医生之间的公益性与激励性。

公立医院改革的步伐从未停下。

随着两票制、药品零差价等政策逐步落实，公立医院改革进入深水区。如何做到既能维护公立医院的公益性属性，又能充分调动医护人员的积极性，成为新时期改革的重点和难点。

春节前，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》），《意见》提出，2019年在全国启动三级公立医院绩效考核工作，2020年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系。

广东省某三级医院医生对21世纪经济报道记者坦言：“我一个月的工资仅一万多元。一般情况下，由绩效小组决定科室的绩效分配，大部分医院都会统筹安排，不会让某个科室奖金太高或太低。有些医院比较灵活，创造价值比较高的，分得就更多。从医生的角度来看，我认为绩效还是医院自己制定较好，权力给科室，动力越强。但首先医院也要能够承担这个压力。”

绩效改革推进

“公立医院综合改革经过9年的探索，目前已全面推开。改革进入了深水区，各项政策都要在公立医院这一平台上发生反应、产生效应，开展绩效考核是十分必要的。”在国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委副主任王贺胜指出，“各地、各有关部门以及社会各界对‘好医院的标准’逐步形成了共识，公立医院信息化建设发展迅速，病案首页、医疗质量系统、财务系统、满意度调查平台已基本覆盖三级公立医院，开展绩效考核的条件也已具备。”

广东威尔医院、医生联合集团CEO林子洪则对21世纪经济报道记者说道：“由国家统一绩效考核的标准，进行统一部署实施比较合理。虽然各地区的情况稍有不同，但是对于劳动的产出都是差不多的。”

根据《意见》中公布的考核标准来看，绩效考核结果将会作为公立医院发展规划、重大项目立项、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。

“公立医院改革是国家主推的，但改革会触及管理层的既得利益，这也是近年来进展比较缓慢的重要原因。”北京鼎臣管理咨询有限公司创始人史立臣对21世纪经济报道记者表示，“改革就是打破原有的利益机制，重新分配，但是各地对于如何设置绩效改革的指标还比较模糊，因此对于绩效考核这一项并不建议由医院自己来做，第三方介入就显得尤为重要。”

具体来看，《意见》在总结以往工作的基础上，围绕建立健全分级诊疗制度和现代医院管理制度的目标，坚持维护公益性、调动积极性、提升获得感，明确公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的指标构成。

其中医疗质量，是指提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务。例如通过医疗质量控制、合理用药、检查检验同质化等指标，考核医院医疗质量和医疗安全。而运营效率，是指例如通过考核门诊和住院患者次均费用变化，衡量医院主动控制费用不合理增长情况。持续发展则关注诸如考核人才队伍、教学科研能力，推动医院增强竞争力、创造力。而满意度评价，则有医院满意度由患者满意度和医务人员满意度两部分组成，通过门诊患者、住院患者和医务人员满意度评价，衡量患者获得感及医务人员积极性。

在考核医院医疗质量层面上，《意见》明确提出通过合理用药作为考核的指标。作为医保控费、遏制“以药养医”的主要手段。

值得一提的是，尽管药占比一直强力推广，但“一刀切”似的减少药品使用对降低医疗费用的作用不大。比如有的病人反映，一些救命药、短缺药可能因为药占比的问题在医院开不到，还有的医院只关注药占比的考核，一旦药占比超标，医生就不给病人开药或者直接让病人去药房买。

效率与公平

对国内公立医院进行薪酬制度改革早已是板上钉钉的事。

早在2017年2月，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局四部联合下发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，明确要求在11个综合医改试点省，每个省选三个城市进行进行公立医院薪酬改革的试点，探索经验。

目前，国内大部分医院的绩效考核都实行院科两级绩效分配制度，即医院有专门的绩效考核小组，将绩效考核指标分配到各科室，再由科室分配到个人。科室在自主分配的过程中，存在不少弊端。

首先，科主任、护士长扮演着既是裁判员又是运动员的角色，在分配上往往存在不公。其次，分配依据不足，很多科室并不能建立起科学的绩效评价体系，个人主观印象分占了很大的比重。

安徽某三甲医院主任医师对记者说道：“现阶段的分配各个科室之间存在一定差异，不同科室之间医生的收入差异也很大，有的妇产科主任医生每月收入可以达到5万左右，主要依赖门诊收入。举例来说，一般小孩子如果只是发烧感冒，就会挂儿科，而相关科室医生就会根据病情让患者吃药、打针，那么这部分就属于儿科绩效。但如果这个小孩磕了，就需要缝合那就需要外科大夫手术治疗那么手术绩效就属于外科。由医院把绩效工资总额分配到各科室，然后由科室自主进行二次分配。不同科室下发的工资不一样就是因为住院率、手术量不同所以不一样。”

“两级分配制度是有问题的，很多医生没有把更多的精力放在本职工作上，而是放在如何与领导搞好关系上。”史立臣对21世纪经济报道记者说。

而启动全国三级公立医院绩效考核，就由原来的“平均主义”的分配形式进化到“多劳多得”的以市场为导向的分配形式。

值得注意的是，目前我国公立医院医生的薪酬还与工龄、专业技术职称等挂钩，广东省某三级公立医院的副主任医生张伟（化名）对21世纪经济报道的记者说：“目前医生的基本工资里面，很大一部分来自于医生的职称，职称高基本工资会高一点，但职称和能力是不能画等号的，有些人职称高，但能力比较低，这就无法真正体现出同一科室同一岗位工作人员多劳多得的原则。”

“我国公立医院目前的绩效分配还是相当于‘大锅饭’的形式，比较平均，里面存在各种人为因素。”林子洪对21世纪经济报道记者表示，“即将启动的全国绩效考核工作针对的就是原有的绩效考核制度中存在的不足，通过建立统一的绩效考核标准，实际上相当于一种内部的激励机制和约束机制，遏制趋利倾向。”

随着国家医改全面推进，药品零差价和两票制的实施，医生的综合收入趋向于更加干净和透明，相比较以往，收入可能会有一定的影响。如何提高医务人员的正向收入，也已经成为摆在管理者面前的一个绕不过去的坎。

“现在国内很多公立医院、三甲医院确实没有钱，国家补贴有限，医保不到位，很多时候周转不过来。”张伟表示，“医院每年大概有30%的收入要被社保和医保扣掉，因此，很多公立医院，包括医生、护士就会缺乏动力。所以，政府实施行政化的管理手段是很有必要的。”

林子洪表示，我们国家现在对于医疗机构的改革相对来讲已经比较成熟，已经从医院的结构构成、医院的出入等各方面都进行了相应的改革。接下来医院的发展重点就是在于人，解决人才流动的问题和人才的激励问题，但是这个政策肯定也是要经过三到五年的一个消化期。

多点执业博弈

医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。

近年来，国家在不断放宽政策，鼓励和支持医生多点执业。原国家卫生部发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。目的是为了促进医疗资源的合理流动，解决群众“看病难”的难题。

张伟对21世纪经济报道记者表示，现在很多医院的门诊医生靠的就是诊金，按劳分配，看病多绩效就高，但是拿到手里的还是与医生实际付出的价值相差甚远，所以医生选择多点执业的情况也很普遍。

多点执业的持续推进仍具备一定挑战，张伟说道，“虽然多点执业是未来的一个发展趋势，但是公立医院要维持正常的运行，不排除一些医院为了避免病人过多地被分流，限制医生多点执业的情况。多点执业要跟医院签订合同，不能低于往年的劳动量，达不到比例就要扣钱，而且比例很高。这时候就会产生一种矛盾，这也是目前公立医院遇到的一个发展瓶颈。”

对于这个问题，史立臣对记者直言，国家实施绩效考核对于医生多点执业可能会产生不利影响。考核是将医护人员在医院的工作状态进行考核，例如不能满勤，相应的绩效指标就会降低。任何企业不管是公立医院、民营医院甚至是政府，绩效考核的目的就是为了保证工作量和工作效率。

“国家实施绩效考核最终的目的就是多劳多得，术业有专攻，可能对于医院管理层来讲，会担心医生多点执业而无暇顾及公立医院的病人，精力分散，但是在建立统一的绩效考核标准之后，就相当于有了一条标准线。”林子洪说道，“对于好的医生来讲，在提前完成绩效考核之后，仍然会有精力放在多点执业上。”