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陕西医保实现跨省结算 专家建议规范诊疗路径防止过度医疗

本报记者 王宇 北京报道

只要符合条件,陕西人到外地和外地人到陕西的住院费用可以用医保卡直接结算。

21世纪经济报道记者从陕西省人社厅医疗保险处获悉,从6月1日起,陕西省13个医保统筹地区已与全国31个省份医保网络系统实现互联互通,与新疆维吾尔自治区等13个省(区)一道,成为全国首批全部统筹地区接入国家异地结算平台的省份。

据人社部公开信息,截至2017年5月5日,除西藏外,全国其他31个省份均整体或部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统,共开通160个地区和1008家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构。

人社部副部长游钧6月2日要求人社部门决战6、7、8三个月,确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算。

值得注意的是,尽管城镇居民医保与新农合的“二保合一”正在全国范围内加速推进,但具体到异地结报的互联互通上,城镇居民医保与新农合仍然分属两个系统。

除了城乡居民异地结算进度不同,随着异地直接结报的覆盖范围越来越大,如何在分级诊疗大背景下重构而非冲击就医秩序,仍是待解的难题。

异地结报有前置条件

据陕西省人力资源和社会保障厅介绍,使用医保卡跨省结算有前置条件。即参保人员须由单位统一或个人提前备案至居住地的统筹区,持社保卡在对应的定点医疗机构才能实现住院医疗费直接结算。

21世纪经济报道获悉,陕西省目前已开通184家跨省定点医疗机构供参保人员选择就医,且定点医疗机构的数量还在不断变化,参保人员可上网查询定点医疗机构最新情况。

医保之外,陕西省新农合异地结报的推进情况仍未可知,可以肯定的是,在异地结报的推进上,陕西的医保与新农合仍分属两个系统。

去年11月,陕西、甘肃、海南等8省签署了新农合跨省就医联网结报服务协议。也就是说,尽管陕西医保已与31省份互联互通,但新农合的互通范围不尽相同。

除了参保人员在异地结报上待遇不统一,两个异地结报系统也给医院带来了新的负担。南开大学风险管理与保险系教授朱铭来告诉记者,在一些完成了名义上“二保合一”的地方,医院仍然同时操作多个不同的结算系统,随着异地结报系统的上线,医院的结算端又增加了一个系统。

“医保和新农合实际上没有完成有机的整合。”国务院发展研究中心副研究员江宇告诉21世纪经济报道,尽管“二保合一”,但由于合并后的主管部门尚未明确,因此“两保”的工作系统、数据等仍然割裂。

“政策大方向已经明确。”朱铭来认为,建设数据库、捋顺行政管理都需要一段完善时间,目前仍处于过渡期。

如何防止患者涌向大医院

按照人社部、财政部于去年12月下发的《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》,2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

从符合异地安置条件到符合转诊条件,异地就医结算的覆盖范围正不断扩大,难度也逐步上升,因为相比异地安置,把关符合条件的转诊难度更大。

清华大学医院管理研究所的一位教授曾向21世纪经济报道表示,异地结报加大了医保控费的难度,和分级诊疗要求的就医秩序相悖。

朱铭来认为,参保人员渴望更好的医疗资源,异地结报无疑会刺激医疗需求的增长。江宇则认为,如果分级诊疗制度不成形,异地结报就会加剧患者涌向大医院。

如何在异地就医方便患者的同时,兼顾医疗资源的合理配置,防止分级诊疗倒退?

对此,各地普遍采用严格执行转诊程序、使用报销杠杆适度降低报销比例等方式限制患者直接涌向大医院,但效果如何仍有待观察。

异地结报看起来只是就医结算地点和流程的变更,背后却关涉到地方政府对公立医疗机构的财政投入及优质医疗资源的行政配置。

朱铭来告诉21世纪经济报道,与只涉及资金的养老金不同,异地结报不仅需要筹资标准及报销比例不同的地区间谈判协调,还涉及对优质医疗资源的使用,这也是新农合的统筹层级仍然在县,医保的统筹层级仍然在市,二者都很难直接提升到省级甚至全国范围的原因。

“不同地区的地方政府对于公立医院的投入水平也完全不同。”江宇认为,公立医院的投入及发展水平差异是异地结算背后更深层次的问题。

从国际上看,公立医院占比90%以上的英国能做到医保报销“全国一盘棋”,这是因为英国的公立医院均由中央财政投入,患者不论是在牧场还是在城市,费用均由中央财政承担。

对于异地结报的痛点,专家的共识是医保机构很难跨地区对医疗机构进行监管。

朱铭来认为,异地结报快速推进的背景下,由于很难跨省监管医疗机构的行为,经济发展相对落后的地区医保基金风险更大。江宇则表示,由于不同地区的医保基金不在同一个筐里,跨地区监管的难度使得骗保、过度医疗等有了可乘之机。

对此,专家认为,应该尽快在国家层面规范、统一诊疗路径,防止过度医疗导致医疗费用过快上涨。此外,仍然要回到公立医院改革的路径上,提升基层医疗服务机构的诊疗能力,通过分级诊疗避免医疗资源的滥用和浪费。

对于落后地区的医保基金赤字风险,朱铭来建议,这些地区可探索在省级层面由财政出资设立风险基金,防止医保基金因异地结报穿底。

(网络编辑:何颖曦)
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